为纵深推进定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动，以零容忍态度严厉打击各类违法违规行为，近日，成都市医疗保障局对2起违法违规问题典型案例予以集中公布，以案示警、以案释法、以案明纪，持续强化警示震慑作用。
案例1：成都翔鹏大药房违规串换药品案
2026年6月，金牛区医保局查实成都翔鹏大药房存在串换药品违规结算医保基金的问题，依法依规对其作出追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议、行政罚款等处理；同时对相关责任人医保支付资格记12分。
此前，金牛区医保局接到线索举报后，迅速组建专项小组进驻门店开展全面核查，通过现场查阅资料、比对分析数据、调取监控视频、问询工作人员等方式，查实该药店违规将维C软糖等食品串换为医保药品，并纳入医保基金结算。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第四十条，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十七条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第十五条、第四十七条等规定。金牛区医保局依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例2：崇州市宗益大药房有限责任公司违规串换药品案
2026年6月，崇州市医保局查实宗益大药房有限责任公司存在串换药品违规结算医保基金的问题，依法依规对其作出追回违规金额、支付违约金、解除医保协议和拟行政处罚等处理；同时对相关责任人医保支付资格记12分。
此前，崇州市医保局现场核查宗益大药房有限责任公司时，通过比对分析医保结算明细与销售明细、调取监控影像等，查实该药店违规将蛋白粉等保健品串换为祛浊茶、氨酚咖那敏片等药品，并纳入医保基金结算，且不能提供相关进销存数据。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条、第四十条，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十七条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条，以及成都市定点零售药店医疗保障服务协议第九条、第十五条、第四十五条、第四十七条等规定。崇州市医保局依据上述规定及协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例启示
医保基金实行专款专用，是保障群众“救命钱”安全的刚性要求。定点医药机构若将食品、保健品、化妆品等非医保商品替换成药品进行医保结算，既造成医保基金流失，也扰乱行业运行秩序。
本次曝光的药店，未遵守医保相关法规与定点协议约定，违规串换药品套刷医保基金，暴露出当前仍有部分定点机构法治意识不足、基金管理主体责任落实不到位、内部结算管控存在短板等问题。
希望全市定点医药机构以案为鉴，切实增强合规经营意识，扛起基金使用主体责任，严格遵守各项医保规定，自觉规范经营行为，共同管好用好医保基金。
市医保局相关负责人表示，下一步，将会同卫健、市场监管等部门，持续深入推进“大排查、大曝光、大整治”行动，开展定点医药机构违法违规使用医保基金全覆盖检查，重拳打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”。
成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234。举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。
记者 杨升涛