医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关基本民生保障和社会公平正义。当前，医保领域欺诈骗保行为仍时有发生，部分不法分子通过冒用他人医保凭证开药、虚构诊疗项目等方式谋取非法利益，严重侵害群众切身利益，破坏医保基金使用秩序，危害医保基金安全。
为深化医保基金管理突出问题专项整治工作，持续严厉打击各类欺诈骗保、违规使用基金行为，推动以案促改、以案促治，北京市医保局、北京市检察院、北京市公安局联合发布5起典型案例，引导医保基金各使用主体进一步强化法治观念，依法使用医保基金。
案例1：李某某掩饰、隐瞒犯罪所得案——以个案办理促类案监督，依托大数据法律监督模型提升监管效能
2023年5月，石景山区检察院受理李某某收售医保药品案。经查，李某某长期非法收购他人利用医保骗保购买的药品并倒卖，涉案金额人民币11万余元，案发后李某某退缴违法所得人民币2万元。
案件办理过程中，北京市检察院联合北京市医保局，指导北京市检一分院、石景山区检察院建用“收药端医保欺诈识别监督模型”，通过智能分析研判，精准锁定多起违法倒卖医保药品人员线索，追捕追诉漏罪、漏犯。石景山区检察院以李某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉，石景山区法院判处李某某有期徒刑十一个月，并处罚金人民币一万元。
本案中，医保部门强化行业监管与专项整治，公安机关高效侦查推进线索落地，检察机关以个案为切口，以大数据法律监督模型为支撑，实现对欺诈骗保犯罪行为的精准认定。
案例2：陈某、李某诈骗，王某、邹某某掩饰、隐瞒犯罪所得案——强化行刑衔接，全链条打击医保骗保犯罪
2020年至2024年，陈某在多家医院周边长期冒名刷医保卡开药，李某提供亲属医保卡供其套取药品，共同骗取医保基金人民币34万余元；王某非法收购医保药品，加价倒卖至下游，涉案金额人民币39万余元。
西城区医保局在日常监管中通过异常数据发现陈某骗保线索，依法移送市公安局西城分局立案查处。公安机关深挖扩线，抓获陈某、王某，并锁定上游供卡人李某。案件移送审查起诉后，西城区检察院借助大数据法律监督模型，从海量电子数据中进一步挖出下游违法收药人邹某某等人，实现对“供卡—骗药—收药—转卖”的全链条打击。西城区检察院以陈某、李某犯诈骗罪，以王某、邹某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。西城区法院依法作出判决，对四人分别判处有期徒刑及罚金。
本案中，医保部门履行前端排查、线索移送职责，公安机关全力侦办、完善证据链，检察机关依托大数据法律监督模型实现追捕追诉漏罪、漏犯。三机关协作配合，形成打击合力，切实守护医保基金安全。
案例3：孙某某诈骗案——依法打击利用已故人员医保卡虚开药品行为，宽严相济守护基金安全
2022年12月间，孙某某在其父去世后，连续使用其父医保卡（原离休干部，医保全额报销）开药自用，骗取医保基金人民币5987.12元。
怀柔区医保局在核查死亡人员医保结算时，发现孙某某骗保线索，依法移送市公安局怀柔分局立案查处。公安机关以孙某某涉嫌诈骗罪向怀柔区检察院移送审查起诉。审查起诉期间，经释法说理，孙某某认罪认罚并全额退缴虚开药品医保基金支出金额。综合孙某某具有坦白、认罪认罚、积极退赃退赔等情节，经公开听证，怀柔区检察院依法作出不起诉决定，并移送反向行刑衔接线索。在此基础上，怀柔区检察院建用“亲属利用已故人员医保卡骗取医保基金大数据法律监督模型”，筛查异常线索，依托公益诉讼检察职能制发检察建议，助力追回医保基金3.4万余元。怀柔区医保局、怀柔区检察院等联合开展专项整治，推动出台工作方案，累计追回违规使用医保基金人民币1200万余元。
本案中，医保部门履行前端监管、线索排查职责，检察机关全面准确贯彻宽严相济刑事政策，做到该严则严、当宽则宽、罚当其罪。在办理个案基础上，总结案件特征和规律，多部门联合开展专项整治，有效守护群众 “看病钱”“救命钱”。
案例4：李某某、张某某诈骗案——依法打击针对医疗机构制剂骗保行为
2022年底至2024年7月，李某某伙同张某某收集他人医保卡，冒名前往医院虚开医保目录内医疗机构制剂并出售谋利，骗取医保基金人民币30万余元。
案件审查过程中，通州区医保局、市公安局通州分局针对虚开医疗机构制剂骗保新型作案方式，精准固定关键证据，通州区检察院强化证据审查，进一步完善证据链，并依法以诈骗罪对二人提起公诉。通州区法院分别判处李某某有期徒刑三年、张某某有期徒刑一年六个月，并处罚金。
随着医保覆盖面持续扩大，诈骗医保基金犯罪涉及医疗领域愈发分散，犯罪手段日趋隐蔽复杂。部分犯罪嫌疑人将诈骗目标锁定医疗机构制剂领域，通过使用本人或冒用他人医疗保障凭证，虚开医保目录内医院机构制剂后高价转卖下游收药人或利用网络交易平台出售，以此骗取医保基金。本案中，医保部门在特定领域提供专业支持，各部门通过行刑衔接、数据共享、联合研判等方式，及时遏制新型医保诈骗，守护医保基金安全。
案例5：于某、王某某掩饰、隐瞒犯罪所得案——斩断 “回流药” 黑灰产业链
2024年6月至12月，于某、王某某在无药品经营资质的情况下，非法收购老年人通过个人医保开出的药品，租用仓库储存并加价倒卖，涉案金额人民币11万余元。审查起诉期间，于某、王某某主动退赃人民币3万元。
朝阳区医保局在专项整治行动中，通过大数据法律监督模型筛查精准锁定该 “回流药” 违法线索，依法移送市公安局朝阳分局立案侦查。案件移送审查起诉后，朝阳区检察院针对证据薄弱环节制发补充侦查提纲，引导公安机关固定完善证据，夯实案件证据基础，以于某、王某某犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。朝阳区法院依法判处二人有期徒刑一年二个月，缓刑一年六个月，并处罚金二万元。
本案中，医保部门、公安机关、检察机关等依托各自职能，协同联动履职，依法打击“回流药” 灰黑产业，维护医保基金安全和参保群众合法权益。（京检在线）